Приложение 5
к Закону Пермского края
от 06.10.2009 № 497-ПК

(в ред. Закона Пермского края
от 03.07.2014 № 340-ПК)

В 
(указывается наименование государственного органа)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, замещающего государственную должность
Пермского края, государственного гражданского служащего
Пермского края

Я, 

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

	,
(замещаемая должность, место службы)
проживающий по адресу: 
(адрес места жительства)
	,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20	 г. по 31 декабря 20	
г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы
		
2	Доход от педагогической деятельности
		
3	Доход от научной деятельности
		
4	Доход от иной творческой деятельности
		
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
		
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
7	Иные доходы (указать вид дохода): 
1) 
2) 
3) 		
8	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид 
собственности	Место нахождения
(адрес)	Площадь (кв. м)	Источники получения средств, за счет которых приобретено имущество за пределами Российской Федерации3	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки2: 
1) 
2) 
3) 					
2	Жилые дома: 
1) 
2) 
3) 					
3	Квартиры: 
1) 
2) 
3) 					
4	Дачи: 
1) 
2) 
3) 					
5	Гаражи: 
1) 
2) 
3) 					
6	Иное недвижимое имущество: 
1) 
2) 
3) 					

2.2. Транспортные средства

№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид 
собственности	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые: 
1) 
2) 			
2	Автомобили грузовые: 
1) 
2) 			
3	Автоприцепы: 
1) 
2) 			
4	Мототранспортные средства: 
1) 
2) 			
5	Сельскохозяйственная техника: 
1) 
2) 			
6	Водный транспорт: 
1) 
2) 			
7	Воздушный транспорт: 
1) 
2) 			
8	Иные транспортные средства: 
1) 
2) 			

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

4.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
	.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

№ п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения 
(адрес)	Площадь (кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

5.2. Прочие обязательства

№ п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись гражданина, замещающего государственную должность, гражданского служащего)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)